出生年月

文化程度

政治面貌

申请入党时间

列为积极分子时间

培养联系人姓名及职务

培养联系人姓名及职务

公示时间

年 月 日至 年 月 日

反映的主要问题

公示无异议（或公示中反映的具体问题）

联系人：（签字）

年 月 日

公

示

结

论

支部意见

同意发展（公示无异议或公示中反映的问题不影响发展）

或根据公示情况建议暂缓发展（公示中反映的问题影响发展）。

支部书记：（签字）

年 月 日

基层党委意见

同意（暂缓）发展。

基层党委：（盖章）

年 月 日